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李雪雯:做對8件事,順利獲得各項醫療給付

  • 李雪雯
  • 康健雜誌
  • 圖片來源:stocksnap.io
為了避免保戶購買健康險後,發生各種不理賠的情形。做對這重要的8件事,將是保戶在「下手」前能夠「自保」,並且順利獲得理賠金的重要關鍵。

由於健康(醫療)險的理賠基礎,是建立在某些疾病或醫療行為的發生上,所以常常成為保戶與保險公司糾紛的起源。為了讓保戶事前安心投保,事後獲得應有的給付,本文從過去常發生爭議的部份,整理出以下幾項原則,值得保戶在投保前與投保後注意!

一、小心因「既往症」與「告知不實」而遭到解約。

許多的糾紛,常常是在要保階段就發生了,其中最多的狀況是:保戶未詳細閱讀要保書,或在要保書的健康告知欄中詳實填寫。

儘管保險法第64條規定有兩年的「除斥時間」,即契約經生效後兩年,縱使有解約原因,保險公司也不得片面解約。因此讓許多人誤認為:投保健康險只要順利躲過兩年就可以不被解約。

但是,有關既往症的部份,非投保後所發生的疾病、保險前的事故,或疾病的延續治療,就不受這兩年除斥期間的限制。也就是說:如果保戶在投保時隱匿既往症,即便投保時間超過兩年,保險公司還是可以拒絕理賠。

根據過去保發中心保險申訴調處委員會的統計指出,由於「既往症」定義的中間灰色地帶頗多,最常出現糾紛的部份在於:先天性異常是否就屬於「先天性疾病」與「慢性病症復發時的爭議」上。

一般有經驗的保險業務員都會這麼告訴保戶:在告知事項部份,只要在5年內發生的須告知疾病,就一定要勾選,但是未列入的疾病可以不勾選。有些業務員會讓保戶提供病歷的方式投保。但是,由於病歷是不會附在要保書或保單中的,所以消費者要保障自己,最好請公司出「批註(或批註條款)」,以免日後保險公司不認帳。

舉例來說,如果投保婦女第一次生產是採取剖腹的方式,則在投保時就應該告知及進行批註,這樣在第二次投保時,保險公司才會針對剖腹產這個項目進行理賠。

二、注意投保險種有沒有包括相關的給付項目?

許多民眾都以為,只要投保的健康險,不管它是屬於哪一種健康險,或是它所包含的給付項目有多少?只要發生任何醫療行為,向保險公司申請就會獲得理賠。

但是,健康險分成很多種,有的是保障被保險人住院醫療上的風險,有的只保障重大疾病或癌症的發生,甚至還有只限於因意外所導致的醫療行為等,所以保戶在申請理賠前,應該先仔細了解,或向自己的保險業務員詢問本次求診項目,是否符合申請條件?

三、弄清楚契約條款的解釋。

其實,除了以上違反據實告知義務(保險法第64條)等糾紛外,對於條款的爭議部份,有關除外疾病不賠的部份,也是消費者最常遇到的問題。

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