李雪雯：做對８件事，順利獲得各項醫療給付

由於健康（醫療）險的理賠基礎，是建立在某些疾病或醫療行為的發生上，所以常常成為保戶與保險公司糾紛的起源。為了讓保戶事前安心投保，事後獲得應有的給付，本文從過去常發生爭議的部份，整理出以下幾項原則，值得保戶在投保前與投保後注意！

一、小心因「既往症」與「告知不實」而遭到解約。

許多的糾紛，常常是在要保階段就發生了，其中最多的狀況是：保戶未詳細閱讀要保書，或在要保書的健康告知欄中詳實填寫。

儘管保險法第64條規定有兩年的「除斥時間」，即契約經生效後兩年，縱使有解約原因，保險公司也不得片面解約。因此讓許多人誤認為：投保健康險只要順利躲過兩年就可以不被解約。

但是，有關既往症的部份，非投保後所發生的疾病、保險前的事故，或疾病的延續治療，就不受這兩年除斥期間的限制。也就是說：如果保戶在投保時隱匿既往症，即便投保時間超過兩年，保險公司還是可以拒絕理賠。

根據過去保發中心保險申訴調處委員會的統計指出，由於「既往症」定義的中間灰色地帶頗多，最常出現糾紛的部份在於：先天性異常是否就屬於「先天性疾病」與「慢性病症復發時的爭議」上。

一般有經驗的保險業務員都會這麼告訴保戶：在告知事項部份，只要在5年內發生的須告知疾病，就一定要勾選，但是未列入的疾病可以不勾選。有些業務員會讓保戶提供病歷的方式投保。但是，由於病歷是不會附在要保書或保單中的，所以消費者要保障自己，最好請公司出「批註（或批註條款）」，以免日後保險公司不認帳。

舉例來說，如果投保婦女第一次生產是採取剖腹的方式，則在投保時就應該告知及進行批註，這樣在第二次投保時，保險公司才會針對剖腹產這個項目進行理賠。

二、注意投保險種有沒有包括相關的給付項目？

許多民眾都以為，只要投保的健康險，不管它是屬於哪一種健康險，或是它所包含的給付項目有多少？只要發生任何醫療行為，向保險公司申請就會獲得理賠。