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以下檢測表包含情緒、行為、思考認知與身體4面向,共32道題目,請依照你最近一個月的個人感受程度,逐題填入分數(1分:都沒有/2分:很少有/3分:偶爾有/4分:經常有/5分:一直有)。

情緒感受

☐ 最近覺得心浮氣躁,不容易定下心。

☐ 最近感覺容易發脾氣,或比較沒耐性。

☐ 最近覺得生活上某些問題,例如:工作、學業、財務、人際、家務等做不好,沒辦法好好應付或處理而有挫折感。

☐ 最近感覺心情低落、沮喪、鬱卒或憂鬱。

☐ 最近和別人相處起來有困難,不輕鬆,或者覺得容易為小事發火,別人好似喜歡找自己麻煩。

☐ 最近覺得容易緊張、不安,有莫名害怕(或恐懼)的感覺。

☐ 最近有衝動想要逃離現有一切的感覺。

☐ 最近覺得有困惑的感覺,不知事情會變得如何。

行為表現

☐ 最近有坐立不安(站也不是、坐也不是)的情形。

☐ 最近覺得自己變得不太想與人接觸,變得有些退縮。

☐ 最近改變使用菸、酒的生活習慣,例如,原本不抽菸或不喝酒,卻開始嘗試抽菸或喝酒;或者抽菸量、喝酒次數增加了。

☐ 最近做事較容易衝動,比較不會考慮可能的不良後果。

☐ 最近覺得做事提不起精神、沒有興趣,變得較懶散。

☐ 最近3個月,早上醒來都有不想起床的感覺。

☐ 最近出門前,總覺得不想出去做應該要做或要辦的事。

☐ 最近生活秩序或生活常規變亂了,有失去控制的感覺。

思考認知

☐ 最近覺得記性差,容易忘東忘西。

☐ 最近覺得自己的思緒雜亂,有胡思亂想的情形。

☐ 最近覺得自己注意力不集中,做事情容易分心。

☐ 最近認為自己做事不像以前那麼有效率。

☐ 最近對自己較沒信心,擔心事情做不好。

☐ 最近覺得洩氣,不想做事。

☐ 最近有人說你講話表達不清、說不到重點,或有顛三倒四的情形。

☐ 最近覺得前途茫茫,不知未來會如何。

身體狀況

☐ 最近睡不好覺,感覺總是睡不夠。

☐ 最近胃口變差,食欲不好或胃口出奇得好,用過餐後,還是一直想吃。

☐ 最近容易冒冷汗或手心出汗。

☐ 最近有胃腸不適,如脹氣、腹瀉或便祕的情形。

☐ 最近有心跳快、心悸或喘不過氣,覺得胸口悶的情形。

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